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公共場所衛(wèi)生許可證申請表
公共場所衛(wèi)生許可證申請表
申請單位：_______________________________
地址：_______________________________
聯(lián)系人：______________________________
電話：_____________________________
傳真：_____________________________
電子郵箱：_________________________
日期：_______________________________
一、基本信息
1.單位名稱：_______________________________
2.經(jīng)營范圍：_______________________________
3.企業(yè)類型：_______________________________（如個體工商戶，請?zhí)顚懀?/p>
4.公司注冊號/營業(yè)執(zhí)照號碼：_______________________________
5.法定代表人或負責人姓名：_______________________________
6.身份證號碼：_______________________________
7.其他有效證件：_______________________________（如有）：_______________________________
二、場所基本情況
8.場所名稱：_______________________________
9.場所地址：_______________________________
10.建筑面積：_______________________________平方米
11.建筑結(jié)構(gòu)形式：_______________________________
12.消防設施配備情況：_______________________________
三、從業(yè)人員健康證明材料
13.提供所有員工的健康證復印件，包括但不限于以下內(nèi)容：
-姓名、性別、出生日期和身份證號碼；
-近期體檢報告或疫苗接種記錄；
-上崗前培訓記錄。
四、公共用品及設備衛(wèi)生要求
14.公共用品及設備的種類、數(shù)量和擺放位置：____________________________________________________________
五、環(huán)境衛(wèi)生管理措施
15.對場所內(nèi)空氣質(zhì)量的監(jiān)測頻率和檢測方法：__________________________________________________________
六、食品安全管理措施
16.食品采購渠道和供應商：__________________________________________________________
七、其他需要說明的事項
17.需要提供的其它資料：__________________________________________________________________________
北京樂財匯企業(yè)管理咨詢有限公司
聯(lián)系人：王老師
熱線：15911087801
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